上海劳动纠纷律师

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    • 律师姓名:靳舟杰
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    劳动仲裁申请书

    上海劳动纠纷律师 时间:2020/6/4 18:03:59 

    申请人:王xx,男,汉族,XXXX年XX月XX日出生,住.....联系电话.

    被申请人:浙江xx有限公司,住所地温岭市xxxxxx。

    法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx

    申请事项

    1、裁决双方解除劳动合同关系;

    2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下:

    (1)一次性伤残补助金

    (2)一次性工伤医疗补助金

    (3)一次性伤残就业补助金

    (4)停工留薪期工资

    (5)住院护理费

    (6)营养费

    以上各项共计xxxxx元。

    3、被申请人承担本案仲裁费。

    事实与理由

    XXXX年XX月XX日,申请人与被申请人签订劳动合同,确立劳动关系,合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于XXXX年XX月XX日。申请人在工作中报酬方式以计件为主,同岗位月平均工资为XX0元。XXXX年10月5日,申请人在车间整形取锅时,被冲床压伤右手,造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损,环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天,被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残,经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴XXXX号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月,现申请人为维护自身合法权益,依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定,诉至贵院,望依法支持请求。

    此致

    **劳动局劳动仲裁委

    申请人:王xx

    2008年4月21日

    附:

    证据及其来源

    1、申请人身份证明;

    2、被申请人工商登记材料;

    3、申请人门诊病历、医院休息证明;

    4、住院病历;

    5、工伤认定决定书;

    6、劳动能力鉴定意见书;

    7、劳动合同;

    8、证人证言。


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